Người tham gia BHYT cần nắm rõ mức hưởng khi khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến để chủ động chi phí, đặc biệt với các nhóm ưu tiên như trẻ em, người cao tuổi.
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định hiện hành
Theo Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2024, mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng tuyến dao động từ 80% đến 100% tùy đối tượng. Trong đó, nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm nhiều đối tượng đặc thù và trường hợp cụ thể.
Trước hết, người bệnh được thanh toán 100% khi chi phí cho mỗi lần khám chữa bệnh dưới 15% mức lương cơ sở (hiện tương đương 2,34 triệu đồng). Cùng với đó, các trường hợp khám tại cơ sở y tế tuyến ban đầu cũng được hưởng toàn bộ chi phí. Những cơ sở này gồm: trạm y tế, phòng khám quân – dân y, cơ sở y học gia đình, trung tâm y tế khu vực được cấp phép theo mô hình phòng khám, cơ sở y tế trong quân đội – công an theo quy định của bộ trưởng các ngành.
Khám ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực cũng được thanh toán đầy đủ. Ngoài ra còn có các nhóm đặc thù: sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan – binh sĩ, học viên quân đội – công an – cơ yếu (cả người Việt Nam và người nước ngoài), dân quân thường trực.
Nhóm chính sách – xã hội cũng thuộc diện hưởng 100%, gồm: người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ dưới 6 tuổi, thân nhân liệt sĩ, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số thuộc vùng khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người sống tại xã đảo – huyện đảo.
Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người hưởng trợ cấp tuất thuộc diện đặc thù hoặc người từ 70–75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang nhận trợ cấp tuất cũng được chi trả 100%.
Đặc biệt, trường hợp tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền đồng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu cũng được Quỹ BHYT thanh toán đủ theo quy định.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến và nhóm hưởng 95%
Một số đối tượng được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh khi đi đúng hoặc trái tuyến theo giới hạn luật định. Trong nhóm này có người đang hưởng lương hưu, người nhận trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, thân nhân người có công (trừ thân nhân liệt sĩ vì đã thuộc nhóm 100%).
Người thuộc hộ cận nghèo cũng được hưởng mức 95%. Ngoài ra, một số nhóm người dân tộc thiểu số sinh sống tại những xã đã thoát khỏi vùng khó khăn nhưng vẫn được Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT theo quy định của Chính phủ cũng áp dụng mức hưởng này.
Với các trường hợp khám trái tuyến, mức hưởng sẽ phụ thuộc vào tuyến chuyên môn kỹ thuật và loại hình dịch vụ, tuy nhiên nhóm hưởng 95% vẫn được thanh toán theo tỷ lệ ưu tiên nêu trên.
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến đối với các nhóm còn lại
Các đối tượng không thuộc nhóm ưu tiên 100% hay 95% sẽ được hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh theo chuẩn chung của Luật BHYT. Đây là mức áp dụng phổ biến cho người lao động và người tham gia BHYT tự nguyện thuộc hộ gia đình.
Một lưu ý quan trọng là: nếu một người thuộc nhiều nhóm đối tượng thì được hưởng mức quyền lợi cao nhất. Điều này giúp người tham gia BHYT tối ưu được mức thanh toán khi phát sinh chi phí điều trị.
Việc hiểu rõ các mức hưởng BHYT đúng tuyến và trái tuyến giúp người dân chủ động lựa chọn nơi khám chữa bệnh phù hợp, giảm gánh nặng tài chính và bảo đảm quyền lợi khi tham gia BHYT theo quy định pháp luật
Theo:VnExpress
